1死1伤！大庆市大同区对喜酒厂锅炉爆炸亡人事故调查报告

  2019年12月23日12时35分许，大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）内发生一起轻工行业锅炉爆炸事故，事故造成1人死亡，1人受伤。

  事故发生后，依据有关规定法律法规，区政府安委会立即成立了由区应急管理局、公安分局、市场监督管理局、工会、纪委监委、人社局、林源镇人民政府、司法局等部门组成的事故调查组，展开事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过反复的现场勘察、取证分析、检测鉴定，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。针对事故暴露出的问题，提出了防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

  事故相关单位情况：大庆市大同区对喜酒厂（小作坊），位于大庆市大同区林源镇对喜村，该企业2016年1月在大庆市大同区注册成立，经营范围是酒类生产，经营者陈晶，统一社会信用代码：92230600MA19H4P502。取得黑龙江省食品生产加工小作坊核准证，发证机关为大庆市大同区市场监督管理局，发证日期2017年11月9日。

  企业现有操作工人4人，司炉工1人。锅炉房位于生产车间西北侧，与生产车间有门相通，贴临建造。锅炉房面积约16㎡，砖混结构，屋顶为彩钢板，锅炉房西侧墙体上有一扇窗，东、北侧墙体为砖混实体墙。锅炉为燃煤蒸汽锅炉，该锅炉无生产日期、无质量合格证、无生产厂家，属典型的“三无产品”，锅炉为2016年对喜酒厂在林源镇个体户定制的，无相关参数。

  2019年12月23日，大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）司炉工徐龙伍早6时许点燃锅炉，8：15外出办事，委托车间操作工姚海河帮助看护锅炉。12月23日12：04，司炉工徐龙伍返回锅炉房，此时锅炉内水已不多，徐龙伍将锅炉排气阀打开后给锅炉加水。12：30，徐龙伍与操作工姚海军进入锅炉房，12：35分，锅炉突然爆炸。

  此次锅炉爆炸，蒸汽锅炉炉体冲破锅炉房屋顶，飞到生产车间西南侧约70m左右的空地上，锅炉房坍塌。事故发生后，事故发生单位现场工作人员第一时间拨打了120急救电话。红岗区急救中心到达现场后，企业负责人于13:18分拨打了110报警电话。大同区区委常委常务副区长吕国信、区公安分局局长董明以及区应急管理局、市场监督管理局、林源镇人民政府工作人员第一时间到达现场。经120急救医护人员确定，司炉工徐龙伍已死亡。

  12月24日，大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）“12.23”锅炉爆炸亡人事故调查组正式成立。

  事故造成一人死亡，一人受伤。死者徐龙伍，男，60岁，大庆市大同区林源镇人，系对喜酒厂司炉工。伤者姚海军，男，50岁，黑龙江省甘南县人，现居住在大同区林源镇对喜村，系对喜酒厂操作工人，尾骨骨裂，已出院。

  司炉工徐龙伍在未查明锅炉是否完全泄压的情况下，违章操作向锅炉内注水，锅炉实际盛水量低于预期，造成锅炉严重缺水，锅炉内压力急剧升高，加之此锅炉为酒厂私自建造，质量严重不过关，锅炉内压力超过锅炉材料强度，引起锅炉爆炸。是发生本次事故的直接原因。

  1、大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）私建锅炉、雇用未经过专业技术培训、缺乏应有的操作常识及异常情况的处置能力人员徐龙伍操作锅炉。

  2、司炉工徐龙伍安全意识淡，未经过专业机构培训，在自身技能与所从事的锅炉操作工作完全不相适应的情况下，进入危险区域，从事锅炉操作。

  3、大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）主要负责人刘佳顺未尽到安全管理职责。未对作业人员进行系统的安全培训；危险区域作业，未安排现场安全监管人员。

  4、大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）企业安全管理水平低下，规章制度落实不到位。企业生产设备安全管理工作混乱，企业对员工无持续系统的安全培训，只是在作业前进行口头提醒；现场缺少有效监督，未能及时发现并制止作业人员的危险作业行为。

  经事故调查组认定，发生在大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）“12.23”锅炉爆炸亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

  1、徐龙伍，司炉工。安全意识淡薄，未经专业培训上岗作业，风险识别能力差，盲目进行危险作业。对事故发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究责任。

  2、姚海军，操作工。生产期间到锅炉房取暖，未对锅炉进行任何操作，对事故发生不负责任。

  3、刘佳顺，企业负责人。安全意识淡薄，风险识别能力差，落实企业安全管理规章制度不到位，作为企业管理者，对危险区域作业的风险情况识别不到位，无安全可行的作业方案，未对作业人员进行安全生产教育培训，对作业过程监护不到位，对事故发生负有责任。建议大同区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

  大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）无视国家特种设备法律和法规，私建蒸汽锅炉（“三无”产品）、雇用未经过专业方面技术培训人员操作锅炉；未依法严格履行安全生产管理职责，对员工安全生产教育培训不到位，作业过程中安全监督不到位，致使从业人员安全意识淡薄，未能严格履行安全操作规程，造成安全生产事故。建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其处以罚款25万元的行政处罚。

  针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻汲取事故教训，进一步强化企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下防范措施：

  （一）要深刻吸取事故教训，切实提高安全生产意识。大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）和各生产经营单位要深刻吸取“12.23”亡人事故教训，举一反三，切实提高安全生产意识，加强安全生产工作。坚决守住“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，进一步加强管理，不断完善企业管理体制机制、完善责任体系、强化隐患排查、强化执行落实，真正把安全生产责任制落到实处，提高整体安全生产管理水平，确保生产安全。

  （二）要全面落实企业主体责任，切实强化安全生产管理。大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）和各生产经营单位要全面落实安全生产责任制，深入贯彻“管生产经营必须管安全”的总体要求，将安全生产责任落实到领导、小队、班组和岗位，配齐配强现场管理人员，强化员工责任意识，树立保证安全就是保证效益的思想，要针对特殊岗位、特种设备、危险区域作业建立健全切实管用的安全生产责任制和规章制度，杜绝盲目生产，严防事故发生。

  （三）大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）对发生事故的锅炉进行报废拆除，对其他设备和安全附件逐一进行全面细致的安全隐患排查。建立和完善各类设备的安全技术档案，实行动态和标准化管理。

  （四）大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）必须购买正规厂家生产的蒸汽锅炉，锅炉操作人员必须经过专业技术培养和训练机构培训，并考取相关证件。公司要定期对特种设备操作人员进行安全教育培训，杜绝无证人员私自操作，严格遵守安全操作规程和安全管理制度。

  （五）大庆市大同区对喜酒厂（小作坊）要进一步完善相关应急预案，积极组织应急演练。管理人员要时刻监督从业人员严格按照操作规程进行生产作业，及时发现和消除安全隐患，消除“三违”行为，并落实好检查验收制度，有效防范各类事故的发生。

  （六）各行业主管部门要按照“管行业必须管安全”的要求，加强对本行业企业安全生产督导检查。开展全区特种设施安全大检查工作，有效防止事故发生。

  （七）各乡镇（街道）党委、政府要严格落实属地监管责任，加强对辖区内企业日常生产现状的监督检查，督促企业加大隐患排查力度，并及时将隐患治理到位。